届出申請書一覧

在職者の方は所属の各事業所(会社)の人事担当にご提出ください。
提出先は、それぞれの申請説明を参照され、間違いないようお願いします。
(申請者⇒会社⇒健保です)
また各事業所(会社)人事担当は、一覧を参照ください

※申請書提出時の注意事項 (2024年7月更新)
・申請書の本人押印を省略するため、PDF形式のみとし、印刷され自筆での記入をお願いします。 ・申請書内の誓約および医師やその他外部の証明については、押印が必要です。 ・申請書は原紙での提出となります。記入された申請書をPDF化しての提出は不可です。 ・退職された方、任意継続被保険者の方は、健康保健組合へ提出下さい。

保険証・適用に関する書式

書式名称 申請書フォーム 申請・提出先
A1:被扶養者異動届 PDF 記入例  各事業所(会社)
A2:被扶養者状況届 PDF 記入例  各事業所(会社)
A3:氏名変更届 PDF 記入例  各事業所(会社)
A4:資格確認書新規発行申請書 PDF 記入例  各事業所(会社)
A5:資格確認書再発行申請書 PDF 記入例  各事業所(会社)
A6:限度額適用認定申請書 PDF 各事業所(会社)
A7:資格確認書滅失届 PDF 各事業所(会社)
A8:資格確認書自主返納届 PDF 各事業所(会社)
A9:高齢受給者証滅失届 PDF 各事業所(会社)
健康保険任意継続
B1:任意継続被保険者資格取得申請書 PDF 記入例  健康保険組合
B2:任意継続被保険者変更申請書 PDF 健康保険組合
B3:任意継続被保険者資格喪失申出書 PDF 健康保険組合

給付・請求に関する書式

書式名称 申請書フォーム 申請・提出先
C1:出産手当金請求書 ☆ PDF 記入例  各事業所(会社)
C2:出産育児一時金請求書
 直接支払・受取代理制度を利用しない場合☆ PDF 記入例  各事業所(会社)
 受取代理制度を利用する場合 ☆ PDF 記入例  各事業所(会社)
C3:療養費支給申請書☆ PDF 記入例  各事業所(会社)
 療養費(はり・きゅう)の場合 ☆ PDF 記入例  各事業所(会社)
 療養費(あんま・マッサージ)の場合☆ PDF 記入例  各事業所(会社)
 療養費(治療用装具・治療用眼鏡)申請書☆ PDF 記入例  各事業所(会社)
  ・治療用装具の写真貼付用専用台紙 PDF 各事業所(会社)
 療養費(海外療養費)支給申請書☆ PDF 記入例  各事業所(会社)
  ・ 診療内容明細書(邦訳) PDF 各事業所(会社)
C5:傷病手当金請求書 ☆ PDF 記入例  各事業所(会社)
 ・情報開示同意書(傷病手当・初回申請時) PDF 各事業所(会社)
 ・加入状況回答書(傷病・加入1.5年未満) PDF 各事業所(会社)
C6:埋葬料(費)請求書 ☆ PDF 記入例  各事業所(会社)
C7:移送費支給申請書☆ PDF 記入例  各事業所(会社)
 (移送承認申請書 ※事前申請) PDF 健康保険組合
C8:高額介護合算療養費支給申請書 PDF 記入例  各事業所(会社)
C9:健康診断 個別健診費用請求書(胃部検査) PDF 健康保険組合
C10:健康診断個別健診費用請求書(婦人科検査) PDF 健康保険組合
C11:人間ドック等利用補助金申請書 ☆ PDF 記入例  各事業所(会社)
旧:人間ドック等利用補助金申請書(2024年度) PDF 各事業所(会社)
C12:インフルエンザ予防接種補助金請求書 (2025年10月1日~受付) PDF 記入例  各事業所(会社)
C13:自損事故による傷病届・念書 PDF 健康保険組合
 自損事故による傷病の治療状況報告書 PDF 健康保険組合
C14:第三者の行為による傷病届・念書 PDF 各事業所(会社)
 第三者の行為による傷病の治療状況報告書 PDF 健康保険組合
C15:健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 PDF 健康保険組合
どうして、提出する先が、各事業所(企業)と健康保険組合の2通りがあるのですか?
申請書については、皆さんが所属している事業所(会社)の人事情報に関わるため、一部の申請書を除き、事業所の人事担当部門を経由して、最終的には健康保険組合に届きます。申請により発行される証明や書類の返却も、同様に事業所の人事担当部門を経由して発行・返却いたします。
流れとしては『申請者(加入者・皆様)⇔ 事業所(会社)の人事総務担当部門 ⇔ 健康保険組合』となります。

提出先の一覧(各事業所人事担当)は、こちらを参照下さい。
なお、株式会社オカムラに所属(保険証の記号が「1」の方は、オカムラビジネスサポート(OBS)人事シェアードサービス部が提出窓口です。
※㈱オカムラの人事業務をOBSが代行しています