届出申請書一覧

在職者の方は所属の各事業所(会社)の人事担当にご提出ください。
提出先は、それぞれの申請説明を参照され、間違いないようお願いします。
(申請者⇒会社⇒健保です)
また各事業所(会社)人事担当は、一覧を参照ください

※申請書提出時の注意事項 (2024年7月更新)
・申請書の本人押印を省略するため、PDF形式のみとし、印刷され自筆での記入をお願いします。 ・申請書内の誓約および医師やその他外部の証明については、押印が必要です。 ・申請書は原紙での提出となります。記入された申請書をPDF化しての提出は不可です。 ・退職された方、任意継続被保険者の方は、健康保健組合へ提出下さい。

保険証・適用に関する書式

書式名称 申請書フォーム 申請・提出先
健康保険被扶養者(異動)届 PDF 記入例  各事業所(会社)
健康保険被扶養者状況届 PDF 記入例  各事業所(会社)
健康保険被保険者証再交付申請書 PDF 記入例  各事業所(会社)
健康保険高齢受給者証滅失届 PDF 各事業所(会社)
氏名変更届 PDF 記入例  各事業所(会社)
健康保険任意継続
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 PDF 記入例  健康保険組合
健康保険任意継続被保険者変更申請書 PDF 健康保険組合
健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書 PDF 健康保険組合

給付・請求に関する書式

書式名称 申請書フォーム 申請・提出先
出産手当金請求書 PDF 記入例  各事業所(会社)
出産育児一時金請求書
 直接支払制度・受取代理制度を利用しない場合、もしくは直接支払制度を利用したが差額が発生した場合 PDF 各事業所(会社)
 受取代理制度を利用する場合 PDF 各事業所(会社)
療養費支給申請書 PDF 各事業所(会社)
 はり・きゅうの場合 PDF 各事業所(会社)
 あんま・マッサージの場合 PDF 各事業所(会社)
治療用装具の写真貼付用専用台紙 PDF 各事業所(会社)
傷病手当金請求書 PDF 記入例  各事業所(会社)
埋葬料(費)請求書 PDF 各事業所(会社)
自損事故による傷病届・念書 PDF 健康保険組合
自損事故による傷病の治療状況報告書 PDF 健康保険組合
第三者の行為による傷病届・念書 PDF 各事業所(会社)
第三者の行為による傷病の治療状況報告書 PDF 健康保険組合
限度額適用認定申請書 PDF 各事業所(会社)
海外療養費支給申請書 PDF 各事業所(会社)
診療内容明細書(邦訳) PDF 各事業所(会社)
移送承認申請書 PDF 健康保険組合
移送費支給申請書 PDF 各事業所(会社)
高額介護合算療養費支給申請書 PDF 記入例  各事業所(会社)
人間ドック等利用補助金申請書 PDF 各事業所(会社)
インフルエンザ予防接種補助金請求書 PDF 記入例  各事業所(会社)
健康診断 個別健診項目費用請求書(婦人科検査) PDF 健康保険組合
健康診断 個別健診項目費用請求書(胃部検査) PDF 健康保険組合
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 PDF 健康保険組合
どうして、提出する先が、各事業所(企業)と健康保険組合の2通りがあるのですか?
申請書の内容をご覧いただけると、所属事業所(会社)に在籍されていることを(会社)が証明する項目がある申請については、各事業所(会社)あてになります。
最終的には各事業所を経由して、健康保険組合に届きます。

提出先の一覧(各事業所人事担当)は、こちら を参照ください。
例えば、株式会社オカムラに所属(保険証の記号が「1」)の方は、
オカムラビジネスサポート(OBS)人事シェアードサービス部が提出先窓口です。