在職者の方は所属の各事業所(会社)の人事担当にご提出ください。
提出先は、それぞれの申請説明を参照され、間違いないようお願いします。
(申請者⇒会社⇒健保です)
また各事業所(会社)人事担当は、一覧を参照ください。
※申請書提出時の注意事項 (2024年7月更新)
・申請書の本人押印を省略するため、PDF形式のみとし、印刷され自筆での記入をお願いします。
・申請書内の誓約および医師やその他外部の証明については、押印が必要です。
・申請書は原紙での提出となります。記入された申請書をPDF化しての提出は不可です。
・退職された方、任意継続被保険者の方は、健康保健組合へ提出下さい。
保険証・適用に関する書式
| 書式名称 |
申請書フォーム |
申請・提出先 |
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A1:被扶養者異動届 |
PDF
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記入例
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各事業所(会社) |
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A2:被扶養者状況届 |
PDF
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記入例
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各事業所(会社) |
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A3:氏名変更届 |
PDF
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記入例
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各事業所(会社) |
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A4:資格確認書新規発行申請書 |
PDF
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記入例
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各事業所(会社) |
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A5:資格確認書再発行申請書 |
PDF
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記入例
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各事業所(会社) |
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A6:限度額適用認定申請書 |
PDF
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各事業所(会社) |
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A7:資格確認書滅失届 |
PDF
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各事業所(会社) |
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A8:資格確認書自主返納届 |
PDF
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各事業所(会社) |
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A9:高齢受給者証滅失届 |
PDF
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各事業所(会社) |
| 健康保険任意継続 |
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B1:任意継続被保険者資格取得申請書 |
PDF
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記入例
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健康保険組合 |
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B2:任意継続被保険者変更申請書 |
PDF
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健康保険組合 |
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B3:任意継続被保険者資格喪失申出書 |
PDF
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健康保険組合 |
給付・請求に関する書式
| 書式名称 |
申請書フォーム |
申請・提出先 |
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C1:出産手当金請求書 ☆ |
PDF
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記入例
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各事業所(会社) |
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C2:出産育児一時金請求書 |
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直接支払・受取代理制度を利用しない場合☆ |
PDF
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記入例
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各事業所(会社) |
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受取代理制度を利用する場合 ☆ |
PDF
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記入例
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各事業所(会社) |
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C3:療養費支給申請書☆ |
PDF
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記入例
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各事業所(会社) |
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療養費(はり・きゅう)の場合 ☆ |
PDF
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記入例
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各事業所(会社) |
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療養費(あんま・マッサージ)の場合☆ |
PDF
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記入例
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各事業所(会社) |
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療養費(治療用装具・治療用眼鏡)申請書☆ |
PDF
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記入例
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各事業所(会社) |
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・治療用装具の写真貼付用専用台紙 |
PDF
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各事業所(会社) |
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療養費(海外療養費)支給申請書☆ |
PDF
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記入例
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各事業所(会社) |
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・ 診療内容明細書(邦訳) |
PDF
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各事業所(会社) |
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C5:傷病手当金請求書 ☆ |
PDF
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記入例
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各事業所(会社) |
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・情報開示同意書(傷病手当・初回申請時) |
PDF
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各事業所(会社) |
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・加入状況回答書(傷病・加入1.5年未満) |
PDF
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各事業所(会社) |
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C6:埋葬料(費)請求書 ☆ |
PDF
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記入例
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各事業所(会社) |
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C7:移送費支給申請書☆ |
PDF
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記入例
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各事業所(会社) |
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(移送承認申請書 ※事前申請) |
PDF
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健康保険組合 |
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C8:高額介護合算療養費支給申請書 |
PDF
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記入例
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各事業所(会社) |
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C9:健康診断 個別健診費用請求書(胃部検査) |
PDF
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健康保険組合 |
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C10:健康診断個別健診費用請求書(婦人科検査) |
PDF
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健康保険組合 |
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C11:人間ドック等利用補助金申請書 ☆ |
PDF
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記入例
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各事業所(会社) |
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旧:人間ドック等利用補助金申請書(2024年度) |
PDF
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各事業所(会社) |
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C12:インフルエンザ予防接種補助金請求書 (2025年10月1日~受付) |
PDF
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記入例
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各事業所(会社) |
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C13:自損事故による傷病届・念書 |
PDF
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健康保険組合 |
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自損事故による傷病の治療状況報告書 |
PDF
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健康保険組合 |
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C14:第三者の行為による傷病届・念書 |
PDF
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各事業所(会社) |
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第三者の行為による傷病の治療状況報告書 |
PDF
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健康保険組合 |
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C15:健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 |
PDF
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健康保険組合 |
- どうして、提出する先が、各事業所(企業)と健康保険組合の2通りがあるのですか?
- 申請書については、皆さんが所属している事業所(会社)の人事情報に関わるため、一部の申請書を除き、事業所の人事担当部門を経由して、最終的には健康保険組合に届きます。申請により発行される証明や書類の返却も、同様に事業所の人事担当部門を経由して発行・返却いたします。
流れとしては『申請者(加入者・皆様)⇔ 事業所(会社)の人事総務担当部門 ⇔ 健康保険組合』となります。
提出先の一覧(各事業所人事担当)は、こちらを参照下さい。
なお、株式会社オカムラに所属(保険証の記号が「1」の方は、オカムラビジネスサポート(OBS)人事シェアードサービス部が提出窓口です。
※㈱オカムラの人事業務をOBSが代行しています