在職者の方は所属の各事業所(会社)の人事担当にご提出ください。
提出先は、それぞれの申請説明を参照され、間違いないようお願いします。
(申請者⇒会社⇒健保です)
また各事業所(会社)人事担当は、一覧を参照ください。
※申請書提出時の注意事項 (2024年7月更新)
・申請書の本人押印を省略するため、PDF形式のみとし、印刷され自筆での記入をお願いします。
・申請書内の誓約および医師やその他外部の証明については、押印が必要です。
・申請書は原紙での提出となります。記入された申請書をPDF化しての提出は不可です。
・退職された方、任意継続被保険者の方は、健康保健組合へ提出下さい。
保険証・適用に関する書式
書式名称 |
申請書フォーム |
申請・提出先 |
健康保険被扶養者(異動)届 |
PDF
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記入例
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各事業所(会社) |
健康保険被扶養者状況届 |
PDF
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記入例
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各事業所(会社) |
健康保険資格確認書新規発行申請書 |
PDF
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記入例
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各事業所(会社) |
健康保険資格確認書再発行申請書 |
PDF
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記入例
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各事業所(会社) |
健康保険高齢受給者証滅失届 |
PDF
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各事業所(会社) |
氏名変更届 |
PDF
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記入例
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各事業所(会社) |
健康保険任意継続 |
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 |
PDF
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記入例
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健康保険組合 |
健康保険任意継続被保険者変更申請書 |
PDF
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健康保険組合 |
健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書 |
PDF
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健康保険組合 |
給付・請求に関する書式
書式名称 |
申請書フォーム |
申請・提出先 |
出産手当金請求書 |
PDF
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記入例
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各事業所(会社) |
出産育児一時金請求書 |
直接支払制度・受取代理制度を利用しない場合、もしくは直接支払制度を利用したが差額が発生した場合 |
PDF
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各事業所(会社) |
受取代理制度を利用する場合 |
PDF
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各事業所(会社) |
療養費支給申請書 |
PDF
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各事業所(会社) |
はり・きゅうの場合 |
PDF
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各事業所(会社) |
あんま・マッサージの場合 |
PDF
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各事業所(会社) |
治療用装具の写真貼付用専用台紙 |
PDF
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各事業所(会社) |
傷病手当金請求書 |
PDF
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記入例
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各事業所(会社) |
埋葬料(費)請求書 |
PDF
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各事業所(会社) |
自損事故による傷病届・念書 |
PDF
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健康保険組合 |
自損事故による傷病の治療状況報告書 |
PDF
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健康保険組合 |
第三者の行為による傷病届・念書 |
PDF
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各事業所(会社) |
第三者の行為による傷病の治療状況報告書 |
PDF
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健康保険組合 |
限度額適用認定申請書 |
PDF
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各事業所(会社) |
海外療養費支給申請書 |
PDF
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各事業所(会社) |
診療内容明細書(邦訳) |
PDF
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各事業所(会社) |
移送承認申請書 |
PDF
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健康保険組合 |
移送費支給申請書 |
PDF
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各事業所(会社) |
高額介護合算療養費支給申請書 |
PDF
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記入例
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各事業所(会社) |
人間ドック等利用補助金申請書 |
PDF
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各事業所(会社) |
インフルエンザ予防接種補助金請求書 |
PDF
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記入例
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各事業所(会社) |
健康診断 個別健診項目費用請求書(婦人科検査) |
PDF
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健康保険組合 |
健康診断 個別健診項目費用請求書(胃部検査) |
PDF
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健康保険組合 |
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 |
PDF
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健康保険組合 |
- どうして、提出する先が、各事業所(企業)と健康保険組合の2通りがあるのですか?
- 申請書については、皆さんが所属している事業所(会社)の人事情報に関わるため、一部の申請書を除き、事業所の人事担当部門を経由して、最終的には健康保険組合に届きます。申請により発行される証明や書類の返却も、同様に事業所の人事担当部門を経由して発行・返却いたします。
流れとしては『申請者(加入者・皆様)⇔ 事業所(会社)の人事総務担当部門 ⇔ 健康保険組合』となります。
提出先の一覧(各事業所人事担当)は、こちらを参照下さい。
なお、株式会社オカムラに所属(保険証の記号が「1」の方は、オカムラビジネスサポート(OBS)人事シェアードサービス部が提出窓口です。
※㈱オカムラの人事業務をOBSが代行しています